行政書式ダウンロードサービス（福祉課）
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| 申請書名 | 申請書の説明 | Word | |
|---|---|---|---|
| 福祉医療費受給 資格認定申請書 |
転入、出生、障がい者手帳の取得など新規で 対象になるときに提出していただくもの。 |
福祉医療費資格認定申請書(PDFファイル:107.5KB) | 福祉医療費受給資格認定申請書(Wordファイル:22KB) |
| 福祉医療費給付 金受給資格者異 動(変更)届 |
町内転居で住所が変わったときや保険証、口座を変更するとき・転出、死亡などで資格がなくなったときに提出していただくもの。 | 福祉医療費給付金受給資格者異動(変更)届(PDFファイル:99KB) | 福祉医療費給付金受給資格者異動(変更)届(Wordファイル:21.1KB) |
| 福祉医療費受給資格者証再交付申請書 | 福祉医療費受給者証をなくしたり、汚れてしまった場合など、新しい受給者証が必要な場合。 | 福祉医療費受給資格者証再交付申請書(PDFファイル:67.8KB) | 福祉医療費受給資格者証再交付申請書(Wordファイル:18.1KB) |
| 福祉医療費給付金支給申請書 | 長野県外の医療機関等で受診をした、福祉医療費受給者証を提示し忘れた場合。領収書(受診日から1年以内)の添付が必要。 | 福祉医療費給付金支給申請書(PDFファイル:84.7KB) | 福祉医療給付金支給申請書(Wordファイル:22KB) |
| 介護保険認定申請書 | 本人又は介護者が日常生活において介護、支援が必要となったとき福祉課窓口に提出。要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定の申請に使用。 | 介護保険認定申請書（R7.4.1～）(PDFファイル:278.4KB) | |
| 介護保険 要介護認定・要支援認定変更申請書 | 要介護・要支援認定を受けている人で、前回の申請時に比べて心身の状態に変化がある場合は、有効期間に関係なく要介護状態区分の変更申請を行うことができます。 | 介護保険認定区分変更申請書（R7.4.1～）(PDFファイル:216.3KB) | |
| 介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 | 介護予防・日常生活支援総合事業を利用する際に福祉課窓口に届け出てください。 | 介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書(PDFファイル:54KB) | |
| 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） | ケアプラン（居宅サービス計画）を小規模多機能型居宅介護に依頼する場合、または利用者本人が作成する場合に、福祉課に届け出てください。 | 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(PDFファイル:50.4KB) | |
| 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 介護サービス計画（ケアプラン）の作成を居宅介護支援事業者に依頼する場合に、居宅介護支援事業者が決まりましたら、福祉課に届け出てください。 | 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:48.8KB) | |
| 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 | 総合事業利用申請時若しくは、介護予防サービス計画の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次第速やかに福祉課窓口に届け出てください。 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(PDFファイル:129.5KB) | |
| 保有個人情報外部提供申請書 | 介護（予防）サービス計画（ケアプラン）作成のため、認定調査票や主治医意見書の情報提供が必要な場合に使用。 | 保有個人情報外部提供申請書(PDFファイル:105.2KB) | 保有個人情報外部提供申請書(Wordファイル:18.2KB) |
| 特養入所申込書 | 上伊那地域の特別養護老人ホームへの入所申込書及び記入例、入所までの流れ。 | 特養入所申込書(PDFファイル:454.1KB) | 特養入所申込書(Wordファイル:199KB) |
| 緊急通報システム利用申請書 | 緊急通報システムを利用する際の申請書 | 緊急通報システム利用申請書(PDFファイル:114KB) | 緊急通報システム利用申請書(Wordファイル:18.5KB) |
| 在宅身体障がい者及び要介護認定者タクシー利用料金助成券交付申請書 |
車いす・ストレッチャーにて乗車するタクシーの利用料金助成券の交付を受ける際の申請書 |
交付申請書（様式第1号）(PDFファイル:38.9KB) | 交付申請書（様式第1号）(Wordファイル:16.1KB) |
| 訪問理美容サービス事業利用申請書 | 訪問理美容サービスを利用する際の申請書 | 訪問理美容サービス事業利用申請書(PDFファイル:68.9KB) | 訪問理美容サービス事業利用申請書(Wordファイル:17.8KB) |
更新日：2026年06月18日