申請書ダウンロード
「要介護認定」の申請
介護保険認定申請書（R7.4.1～） (PDFファイル: 278.4KB)
介護保険認定区分変更申請書（R7.4.1～） (PDFファイル: 216.3KB)
介護保険認定申請取り下げ書 (PDFファイル: 27.3KB)
「介護予防・日常生活支援総合事業利用」の申請
介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 (PDFファイル: 54.0KB)
ケアプラン作成
居宅サービス計画作成依頼・自己作成届出書 (PDFファイル: 124.8KB)
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 48.8KB)
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 50.4KB)
資料開示及び本人同意書 (PDFファイル: 133.5KB)
住宅改修
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請について (PDFファイル: 263.0KB)
介護保険償還払サービス（住宅改修）事前申請書（理由書 ） (PDFファイル: 139.3KB)
介護保険償還払サービス（住宅改修）事前申請書（理由書 ） (Excelファイル: 13.3KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 105.2KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 83.5KB)
福祉用具購入
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請について (PDFファイル: 260.5KB)
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 87.0KB)
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 41.0KB)
特別養護老人ホーム入所申込
上伊那地域特別養護老人ホーム入所申込（変更届出）書 (PDFファイル: 107.2KB)
上伊那地域特別養護老人ホーム入所申込（変更届出）書 (Wordファイル: 87.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉課 介護保険係
〒399-4695 長野県上伊那郡箕輪町大字中箕輪10298
電話番号：0265-79-3162
ファックス：0265-79-0230
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更新日：2025年05月01日