介護予防・日常生活支援総合事業(様式集)

１．各種サービスの申請・届出について

(1)　提出場所　箕輪町役場福祉課（6番窓口）
(2)　提出書類　該当書類　各１部

○指定申請・各種届出書様式（Excel形式（164kbyte）

）

○標準様式1-1　勤務表　訪問型サービス（Excel形式（106kbyte）

）
○標準様式1-2　勤務表　通所型サービス（Excel形式（304kbyte）

）
○標準様式2　平面図（Excel形式（13kbyte）

）
○標準様式3　設備等一覧表（Excel形式（14kbyte）

）
○標準様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　　　　　　（Excel形式（12kbyte）

）
○標準様式5　誓約書（Excel形式（14kbyte）

）

○体制等に関する届出（PDF形式（130kbyte）

）
○体制等状況一覧（PDF形式（140kbyte）

）

※訪問Ｃについては、申請書類確認票を確認のうえ、書類を整備してください。

訪問C	通所A2	書類	様式
◯		届出書類確認票（訪問Ｃ）(PDF、Excel)
◯	◯	届出書(PDF、Word)	様式第７号
◯		届出に係る記載事項(PDF、Word)	付表4-1 (訪問C)
	◯	届出に係る記載事項(PDF、Word)	付表6-3 (A2)
◯	◯	従業者の勤務体系及び勤務形態(PDF、Excel)	参考様式１
◯	◯	事業所の管理者の経歴書(PDF、Word)	参考様式２
◯	◯	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF、Word)	参考様式６

訪問C	通所A2	書類	様式
◯	◯	変更届出書(PDF、Word)	様式第８号

※変更があった10日以内に町福祉課まで届け出てください。

訪問C	通所A2	書類	様式
◯	◯	廃止・休止・再開届出書(PDF、Word)	様式第９号

※廃止・休止・再開の１月前までに町福祉課まで届け出てください。

訪問B	訪問Ｄ	通所B	書類	様式
◯	◯	◯	届出書(PDF、Word)	様式第４号
◯	◯	◯	従事者として町が指定する研修受講を証明する書類の写し

訪問B	訪問D	通所B	書類	様式
◯	◯	◯	変更届出書(PDF、Word)	様式第５号

※変更があった10日以内に町福祉課まで届け出てください。

訪問B	訪問Ｄ	通所B	書類	様式
◯	◯	◯	廃止・休止・再開届出書(PDF、Word)	様式第６号

※廃止・休止・再開の１月前までに町福祉課まで届け出てください。

書類
介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付申請書兼実績報告書（PDF、Word）
Ｂ・Ｄサービス実績記録票（PDF、Excel）
介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付請求書（PDF、Word）