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介護予防・日常生活支援総合事業(様式集)
介護予防・日常生活支援総合事業(様式集)
1.各種サービスの申請・届出について
(1) 提出場所 箕輪町役場福祉課(8番窓口)
(2) 提出書類 「別紙申請書確認表記載の各種申請書類」
各1部
指定サービス(訪問A・通所A1)(指定・更新)
※申請書類確認票を確認のうえ、書類を整備してください。
訪問A
通所A1
書類
様式
◯
申請書類確認票(訪問A)(
PDF
、
Excel
)
◯
申請書類確認票(通所A1)(
PDF
、
Excel
)
◯
◯
指定申請書(新規)(
PDF
、
Word
)
様式第1号
◯
◯
指定更新申請書(更新)(
PDF
、
Word
)
様式第4号
◯
指定に係る記載事項(
PDF
、
Word
)
付表1-1
◯
訪問Aサービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(
PDF
、
Word
)
付表1-2
◯
指定に係る記載事項(
PDF
、
Word
)
付表6-1
◯
通所A1サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(
PDF
、
Word
)
付表6-2
◯
◯
従業者の勤務体系及び勤務形態(
PDF
、
Excel
)
参考様式1
◯
◯
事業所の管理者の経歴書(
PDF
、
Word
)
参考様式2
◯
◯
事業所の位置図・平面図(
PDF
、
Excel
)
参考様式3
◯
設備の概要(
PDF
、
Word
)
参考様式5
◯
◯
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(
PDF
、
Word
)
参考様式6
◯
サービス提供実施単位一覧表(
PDF
、
Word
)
参考様式7
◯
◯
誓約書(
PDF
、
Word
)
参考様式9
◯
◯
開設者の役員の氏名等(
PDF
、
Word
)
参考様式
10
指定サービス(訪問A・通所A1)(変更)
訪問A
通所A1
書類
様式
◯
◯
変更届出書(
PDF
、
Word
)
様式第2号
※変更があった10日以内に町福祉課まで届け出てください。
指定サービス(訪問A・通所A1)(廃止・休止・再開)
訪問A
通所A1
書類
様式
◯
◯
廃止・休止・再開届出書(
PDF
、
Word
)
様式第3号
※廃止・休止・再開の1月前までに町福祉課まで届け出てください。
指定サービス(訪問A3・通所A7)(加算の届出)
○体制等に関する届出(
PDF形式 (130kbyte)
、
EXCEL形式 (43kbyte)
)
○体制等状況一覧(
PDF形式 (139kbyte)
、
EXCEL形式 (45kbyte)
)
委託サービス(訪問C・通所A2
)(届出)
※訪問Cについては、申請書類確認票を確認のうえ、書類を整備してください。
訪問C
通所A2
書類
様式
◯
届出書類確認票(訪問C)(
PDF
、
Excel
)
◯
◯
届出書(
PDF
、
Word
)
様式第7号
◯
届出に係る記載事項(
PDF
、
Word
)
付表
4-1
(
訪問
C)
◯
届出に係る記載事項(
PDF
、
Word
)
付表
6-3
(A2)
◯
◯
従業者の勤務体系及び勤務形態(
PDF
、
Excel
)
参考様式1
◯
◯
事業所の管理者の経歴書(
PDF
、
Word
)
参考様式2
◯
◯
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(
PDF
、
Word
)
参考様式6
委託サービス(訪問C・通所A2)(変更)
訪問C
通所A2
書類
様式
◯
◯
変更届出書(
PDF
、
Word
)
様式第8号
※変更があった10日以内に町福祉課まで届け出てください。
委託サービス(訪問C・通所A2)(廃止・休止・再開)
訪問C
通所A2
書類
様式
◯
◯
廃止・休止・再開届出書(
PDF
、
Word
)
様式第9号
※廃止・休止・再開の1月前までに町福祉課まで届け出てください。
住民主体サービス(訪問B・訪問D・通所B)(届出)
訪問B
訪問D
通所B
書類
様式
◯
◯
◯
届出書(
PDF
、
Word
)
様式第4号
◯
◯
◯
従事者として町が指定する研修受講を証明する書類の写し
住民主体サービス(訪問B・訪問D・通所B)(変更)
訪問B
訪問D
通所B
書類
様式
◯
◯
◯
変更届出書(
PDF
、
Word
)
様式第5号
※変更があった10日以内に町福祉課まで届け出てください。
住民主体サービス(訪問B・訪問D・通所B)(廃止・休止・再開)
訪問B
訪問D
通所B
書類
様式
◯
◯
◯
廃止・休止・再開届出書(
PDF
、
Word
)
様式第6号
※廃止・休止・再開の1月前までに町福祉課まで届け出てください。
2.実績、請求
委託サービス(訪問C・通所A2)(実績報告・請求)
書類
通所A2サービス実施報告書(
PDF
、
Word
)
通所A2サービス請求書(
Word
)
訪問型サービスC実績記録票(
PDF
、
Excel
)
訪問Cサービス請求書(
Word
)
住民主体サービス(訪問B・訪問D・通所B)(実績報告・請求)
書類
介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付申請書兼実績報告書(
PDF
、
Word
)
B・Dサービス実績記録票(
PDF
、
Excel
)
介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付請求書(
PDF
、
Word
)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(委託料請求)
書類
箕輪町介護予防支援委託料請求書(
PDF
、
Word
)
箕輪町介護予防ケアマネジメント委託料請求書(
PDF
、
Word
)
介護保険(事業者のみなさんへ)
その他様式集
事業所連絡会
介護予防・日常生活支援総合事業(サービスコード・マスタ、連絡会)
介護予防・日常生活支援総合事業(様式集)
介護予防・日常生活支援総合事業Q&A
介護保険施設等における事故報告について
介護保険最新情報について
介護給付費過誤申立
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について
入退院時連携ルール冊子(第5版)2022年改訂
地域密着型サービス事業所の事業所指定
地域密着型サービス事業者等の指定に係る同意
地域密着型サービス等の加算の届出について
実地指導
特定事業所集中減算について
箕輪町地域医療介護総合確保事業
この記事についてのお問合せ
福祉課
内線: 1442,1431,1422
E-mail:
fukushi@town.minowa.lg.jp
箕輪町役場
(法人番号 7000020203831)
〒399-4695 長野県上伊那郡箕輪町大字中箕輪10298
0265-79-3111
(代表)
FAX:0265-79-0230
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午前8時30分~午後5時15分
(土曜日・日曜日・祝日と年末年始は除きます)
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