行政書式ダウンロードサービス(福祉課)

申請書名 申請書の説明 PDF Word
福祉医療費給付金支給申請書福祉医療費受給資格者が保険診療として受けた自己負担分の支給申請書。領収書(受診日から1年以内)の添付が必要。 
介護保険認定申請書本人又は介護者が日常生活において介護、支援が必要となったとき福祉課窓口に提出。要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定の申請に使用。 
介護保険 要介護認定・要支援認定変更申請書要介護・要支援認定を受けている人で、前回の申請時に比べて心身の状態に変化がある場合は、有効期間に関係なく要介護状態区分の変更申請を行うことができます。 
介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書介護予防・日常生活支援総合事業を利用する際に福祉課窓口に届け出てください。 
居宅サービス計画作成依頼・自己作成届出書ケアプラン(居宅サービス計画)を小規模多機能型居宅介護に依頼する場合、または利用者本人が作成する場合に、福祉課に届け出てください。 
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書介護サービス計画(ケアプラン)の作成を居宅介護支援事業者に依頼する場合に、居宅介護支援事業者が決まりましたら、福祉課に届け出てください。 
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書総合事業利用申請時若しくは、介護予防サービス計画の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次第速やかに福祉課窓口に届け出てください。 
保有個人情報外部提供申請書介護(予防)サービス計画(ケアプラン)作成のため、認定調査票や主治医意見書の情報提供が必要な場合に使用。
特養入所申込書上伊那地域の特別養護老人ホームへの入所申込書及び記入例、入所までの流れ。
緊急通報システム利用申請書緊急通報システムを利用する際の申請書
安心配食見守りサービス利用申請書安心配食見守りサービスを利用する際の申請書
在宅重度心身障がい者及び高齢者タクシー利用料金助成券交付申請書タクシー利用料金助成券の交付を受ける際の申請書
訪問理美容サービス事業利用申請書訪問理美容サービスを利用する際の申請書
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