子宮頸がん予防(HPV)ワクチンの償還払いについて

子宮頸がん予防(HPV)ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、公費で接種出来る機会を逃した方が、定期接種の対象年齢を過ぎたあとに自費で接種した場合、箕輪町が定める金額の範囲内で払い戻し(償還払い)をいたします。

以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。

1.対象者

以下の全てにあてはまる方が対象です。
(1) 令和4年4月1日時点で箕輪町に住民登録がある
(令和4年4月1日時点で箕輪町に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点で住民登録のあった市区町村が償還払いの申請先になります。詳しくは当該自治体にお問い合わせください。)
(2) 平成9年4月2日~平成17年4月1日生まれの女性
(3) 16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までにHPVワクチンを3回
   接種していない
(4) 17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までに
   国内でHPVワクチン(2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル)を受け、接種費用を
   負担している
(5) 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ
   接種によるHPVワクチンを受けていない

※ただし、償還払いと同種のものであると箕輪町が認める費用助成を他の市区町村から受けた方は対象にはなりません。

2.申請受付期間

令和4年7月1日~令和7年3月31日

3.助成額

接種費用に相当する額(最大3回分。箕輪町が定める上限額あり。)
 ※接種のための交通費や宿泊費などは対象外です。
 ※接種記録が確認できる書類の写し(母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予診票等)に代えて、医療機関が発行する接種記録を証明する書類を提出する場合は、発行に要した文書料も助成の対象です。

4.申請方法

以下のものを揃え、窓口または郵送にて申請してください。
(1)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用の償還払い申請書兼請求書
  (PDF形式 (162kbyte)pdfWord形式 (24kbyte)doc
(2) 接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払証明書等)
 ※接種年月日、ワクチンの種類もしくは名称、ワクチン毎の料金、医療機関名が分かるもの。領収書にこれらのものが記載されていない場合は、明細書も添付してください。どちらも原本に限ります。
 ※接種費用の支払いを証明する書類をお持ちでない場合は、申請年度の町単価にてお支払いします。
(3) 予防接種記録(母子健康手帳の「予防接種の記録」、接種済証など。郵送の場合はコピー。)
 ※お持ちでない場合は、接種医療機関で証明書の交付を受け、原本を提出してください。
  (PDF形式 (152kbyte)pdfWord形式 (15kbyte)doc
(4) 申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類(マイナンバーカードの表面のみ、運転免許証など。郵送の場合はコピー。)
 ※申請者が被接種者の保護者の場合は、申請者及び被接種者双方のもの。
(5) 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー

5.申請場所

(1) 窓口申請 箕輪町役場健康推進課(4番窓口)
(2) 郵送申請 
〒399-4695 (住所不要)
箕輪町役場健康推進課健康づくり支援係 宛
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