介護予防・日常生活支援総合事業(様式集)

1.各種サービスの申請・届出について

(1) 提出場所 箕輪町役場福祉課(8番窓口)
(2) 提出書類 「別紙申請書確認表記載の各種申請書類」各1部

指定サービス(訪問A・通所A1)(指定・更新)

※申請書類確認票を確認のうえ、書類を整備してください。
訪問A 通所A1 書類 様式
  ◯ 申請書類確認票(訪問A)(PDFpdfExcelxls) 
   ◯申請書類確認票(通所A1)(PDFpdfExcelxls) 
  ◯  ◯指定申請書(新規)(PDFpdfWorddoc)様式第1号
  ◯  ◯指定更新申請書(更新)(PDFpdfWorddoc)様式第4号
  ◯ 指定に係る記載事項(PDFpdfWorddoc)付表1-1
  ◯ 訪問Aサービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(PDFpdfWorddoc付表1-2
   ◯指定に係る記載事項(PDFpdfWorddoc)付表6-1
   ◯通所A1サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(PDFpdfWorddoc)付表6-2
  ◯  ◯従業者の勤務体系及び勤務形態(PDFxlsExcelxls)参考様式1
  ◯  ◯事業所の管理者の経歴書(PDFpdfWorddoc)参考様式2
  ◯  ◯事業所の位置図・平面図(PDFpdfExcelxls)参考様式3
   ◯設備の概要(PDFpdfWorddoc)参考様式5
  ◯  ◯利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDFpdfWorddoc)参考様式6
   ◯サービス提供実施単位一覧表(PDFpdfWorddoc)参考様式7
  ◯  ◯誓約書(PDFpdfWorddoc)参考様式9
  ◯  ◯開設者の役員の氏名等(PDFpdfWorddoc)参考様式10

指定サービス(訪問A・通所A1)(変更)

訪問A 通所A1 書類 様式
  ◯  ◯変更届出書(PDFpdfWorddoc)様式第2号
※変更があった10日以内に町福祉課まで届け出てください。

指定サービス(訪問A・通所A1)(廃止・休止・再開)

訪問A 通所A1 書類 様式
  ◯  ◯廃止・休止・再開届出書(PDFpdfWorddoc)様式第3号
※廃止・休止・再開の1月前までに町福祉課まで届け出てください。

指定サービス(訪問A・通所A1)(加算の届出)

○体制等に関する届出(PDF形式 (130kbyte)pdfEXCEL形式 (43kbyte)xls
○体制等状況一覧(PDF形式 (99kbyte)pdfEXCEL形式 (45kbyte)xls

委託サービス(訪問C・通所A2・通所A3)(届出)

※訪問Cについては、申請書類確認票を確認のうえ、書類を整備してください。
訪問C 通所A2 通所A3 書類 様式
  ◯  届出書類確認票(訪問C)(PDFpdfExcelxls) 
  ◯  ◯届出書(PDFpdfWorddoc)様式第7号
  ◯  届出に係る記載事項(PDFpdfWorddoc)付表4-1
(訪問C)
   ◯届出に係る記載事項(PDFpdfWorddoc)付表6-3
(A2)
  ◯  ◯従業者の勤務体系及び勤務形態(PDFpdfExcelxls)参考様式1
  ◯  ◯事業所の管理者の経歴書(PDFpdfWorddoc)参考様式2
  ◯  ◯利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDFpdfWorddoc)参考様式6

委託サービス(訪問C・通所A2・通所A3)(変更)

訪問C 通所A2 通所A3 書類 様式
  ◯  ◯変更届出書(PDFpdfWorddoc)様式第8号
※変更があった10日以内に町福祉課まで届け出てください。

委託サービス(訪問C・通所A2・通所A3)(廃止・休止・再開)

訪問C 通所A2 通所A3 書類 様式
  ◯  ◯廃止・休止・再開届出書(PDFpdfWorddoc)様式第9号
※廃止・休止・再開の1月前までに町福祉課まで届け出てください。


住民主体サービス(訪問B・訪問D・通所B)(届出)

訪問B 訪問D 通所B 書類 様式
  ◯  ◯届出書(PDFpdfWorddoc)様式第4号
  ◯  ◯従事者として町が指定する研修受講を証明する書類の写し 

住民主体サービス(訪問B・訪問D・通所B)(変更)

訪問B 訪問D 通所B 書類 様式
  ◯  ◯変更届出書(PDFpdfWorddoc)様式第5号
※変更があった10日以内に町福祉課まで届け出てください。

住民主体サービス(訪問B・訪問D・通所B)(廃止・休止・再開)

訪問B 訪問D 通所B 書類 様式
  ◯  ◯廃止・休止・再開届出書(PDFpdfWorddoc)様式第6号
※廃止・休止・再開の1月前までに町福祉課まで届け出てください。

2.実績、請求

委託サービス(訪問C・通所A2)(実績報告・請求)

訪問C 通所A2 書類 様式
      ◯通所A2サービス実施報告書(PDFpdfWorddoc 
     ◯通所A2サービス請求書(Worddoc 
  ◯ 訪問型サービスC実績記録票(PDFpdfExcelxls 
  ◯ 訪問Cサービス請求書(Worddoc 

住民主体サービス(訪問B・訪問D・通所B)(実績報告・請求)

訪問B 通所B 書類 様式
  ◯  ◯介護予防・日常生活支援総合事業補助金
交付申請書兼実績報告書(PDFpdfWorddoc
様式第1号
  ◯ 訪問型サービスB実績記録票(PDFpdfExcelxls 
   ◯通所型サービスB実績記録票(PDFpdfExcelxls 
  ◯  ◯介護予防・日常生活支援総合事業
補助金交付請求書(PDFpdfWorddoc
様式第2号

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(委託料請求)

介護予防支援 介護予防
ケアマネジメント
書類 様式
     ◯ 箕輪町介護予防支援委託料請求書
PDFpdfWorddoc
 
      ◯箕輪町介護予防ケアマネジメント
委託料請求書(PDFpdfWorddoc
 
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