訪問A | 通所A1 | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|
◯ | 申請書類確認票(訪問A)(PDF、Excel) | ||
◯ | 申請書類確認票(通所A1)(PDF、Excel) | ||
◯ | ◯ | 指定申請書(新規)(PDF、Word) | 様式第1号 |
◯ | ◯ | 指定更新申請書(更新)(PDF、Word) | 様式第4号 |
◯ | 指定に係る記載事項(PDF、Word) | 付表1-1 | |
◯ | 訪問Aサービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(PDF、Word) | 付表1-2 | |
◯ | 指定に係る記載事項(PDF、Word) | 付表6-1 | |
◯ | 通所A1サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(PDF、Word) | 付表6-2 | |
◯ | ◯ | 従業者の勤務体系及び勤務形態(PDF、Excel) | 参考様式1 |
◯ | ◯ | 事業所の管理者の経歴書(PDF、Word) | 参考様式2 |
◯ | ◯ | 事業所の位置図・平面図(PDF、Excel) | 参考様式3 |
◯ | 設備の概要(PDF、Word) | 参考様式5 | |
◯ | ◯ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF、Word) | 参考様式6 |
◯ | サービス提供実施単位一覧表(PDF、Word) | 参考様式7 | |
◯ | ◯ | 誓約書(PDF、Word) | 参考様式9 |
◯ | ◯ | 開設者の役員の氏名等(PDF、Word) | 参考様式10 |
訪問A | 通所A1 | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|
◯ | ◯ | 変更届出書(PDF、Word) | 様式第2号 |
訪問A | 通所A1 | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|
◯ | ◯ | 廃止・休止・再開届出書(PDF、Word) | 様式第3号 |
訪問C | 通所A2 | 通所A3 | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|---|
◯ | 届出書類確認票(訪問C)(PDF、Excel) | |||
◯ | ◯ | ◯ | 届出書(PDF、Word) | 様式第7号 |
◯ | 届出に係る記載事項(PDF、Word) | 付表4-1 (訪問C) | ||
◯ | ◯ | 届出に係る記載事項(PDF、Word) | 付表6-3 (A2) | |
◯ | ◯ | ◯ | 従業者の勤務体系及び勤務形態(PDF、Excel) | 参考様式1 |
◯ | ◯ | ◯ | 事業所の管理者の経歴書(PDF、Word) | 参考様式2 |
◯ | ◯ | ◯ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF、Word) | 参考様式6 |
訪問C | 通所A2 | 通所A3 | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|---|
◯ | ◯ | ◯ | 変更届出書(PDF、Word) | 様式第8号 |
訪問C | 通所A2 | 通所A3 | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|---|
◯ | ◯ | ◯ | 廃止・休止・再開届出書(PDF、Word) | 様式第9号 |
訪問B | 訪問D | 通所B | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|---|
◯ | ◯ | ◯ | 届出書(PDF、Word) | 様式第4号 |
◯ | ◯ | ◯ | 従事者として町が指定する研修受講を証明する書類の写し |
訪問B | 訪問D | 通所B | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|---|
◯ | ◯ | ◯ | 変更届出書(PDF、Word) | 様式第5号 |
訪問B | 訪問D | 通所B | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|---|
◯ | ◯ | ◯ | 廃止・休止・再開届出書(PDF、Word) | 様式第6号 |
訪問C | 通所A2 | 書類 | 様式 |
---|---|---|---|
◯ | 通所A2サービス実施報告書(PDF、Word) | ||
◯ | 通所A2サービス請求書(Word) | ||
◯ | 訪問型サービスC実績記録票(PDF、Excel) | ||
◯ | 訪問Cサービス請求書(Word) |
訪問B | 通所B | 書類 | 様式 |
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◯ | ◯ | 介護予防・日常生活支援総合事業補助金 交付申請書兼実績報告書(PDF、Word) | 様式第1号 |
◯ | 訪問型サービスB実績記録票(PDF、Excel) | ||
◯ | 通所型サービスB実績記録票(PDF、Excel) | ||
◯ | ◯ | 介護予防・日常生活支援総合事業 補助金交付請求書(PDF、Word) | 様式第2号 |
介護予防支援 | 介護予防 ケアマネジメント |
書類 | 様式 |
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◯ | 箕輪町介護予防支援委託料請求書 (PDF、Word) | ||
◯ | 箕輪町介護予防ケアマネジメント 委託料請求書(PDF、Word) |