（別記様式）（第５条関係）

箕輪町太陽光発電設備初期費用ゼロ円モデル導入推進協力金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　
箕輪町長

申請者　住所　箕輪町大字　　　　　　　　番地　　
署名又は記名押印　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　箕輪町太陽光発電設備初期費用ゼロ円モデル導入推進協力金の交付を受けたいので、箕輪町太陽光発電設備初期費用ゼロ円モデル導入推進協力金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
なお、この協力金の審査のために、申請者及び申請者の同一世帯員の住民情報及び町税等の納入状況を事務担当職員が確認することに同意します。

太陽光発電設備の設置場所	箕輪町大字　　　　　　　　　番地	
契約した初期費用ゼロ円サービス事業者	住所
名称
電話	
設置完了日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
１　設置の概要

２　添付書類
（１）契約書の写し
（２）設備の設置状況を確認できる写真
（３）その他町長が必要と認める書類

３　振込先（この情報は上記の事務以外には使用いたしません）