（様式第６号）（第１１条関係）

箕輪町ゼロカーボン推進補助金交付請求書
(兼情報端末登録承諾書)

年　　月　　日　

箕輪町長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者氏名）

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定（確定）のあった箕輪町ゼロカーボン推進補助金を、次のとおり請求します。

１　交付決定（確定）額　　　　　　　　　　　　円

２　既受領額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　振込先（この情報は上記の事務以外には使用いたしません）
金融機関等名
支店等名	銀行　　　　　　　　　　　　　　本店　　
　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　支店　　
農業協同組合　　　　　　　　　　支所　　
その他（　　　　　　　　　　　　　）	
口座の種類	１　普通　　　　　２　当座　　　　３　その他（　　　　　）	
(フリガナ)
口座名義		
		
口座番号