（様式第２号）（第５条関係）

箕輪町ゼロカーボン推進補助金委任状

箕輪町長

代理人
	
住所

	
氏名

	
電話

　私は、上記の者を代理人と定め、箕輪町ゼロカーボン推進補助金の交付申請、実績報告及び交付請求等の手続きを委任します。

	記入日
年　　　月　　　日	

委任者氏名
	※委任者本人が自署してください。