別記様式(第4条関係)

事業内容及び資金計画書

　　　　年　　月　　日

事業所名

代表者

　1　最近の事業内容
　　(1)　最近3ヶ月の売上高の状況
最近　ヶ月の売上高
(　年　月～　　月)Ａ	前年同期
(　年　月～　　月)Ｂ	減少率
((Ｂ-Ａ)Ｂ×100)	
千円	千円	％	

　　(2)　経営の安定に支障をきたしている理由
　　　　　(具体的に記入すること。)

　
　　(3)　不動産・株式等の取引状況等

　　(4)　主な取引先金融機関の状況　(本資金の融資取扱希望金融機関を○で囲むこと。)
　　　 1
　　　
 2
　　　
 3

　　

＊上記内容を確認(証明)できる書類を添付のこと。

裏面あり
　
　2　具体的な資金計画等

　　①　申込金額　　　　　　　　　　万円

　　②　借入希望時期　　　　年　　月　　日

　　③　資金の種類及び返済期限　　　　運転資金　　　　年　　月　　日

　　④　具体的な資金使途

　　⑤　将来の見通し等(この借入等によって事業はどのようになるか、中長期的に業況が回復し、発展すると見込まれる理由等)

　	本資金借入1年前(　　月)	本資金借入直近時(　　月)	本資金借入6か月後(　　月)	本資金借入1年後(　　月)	
売上高
(千円)