様式第１号（第３条関係）

創業支援オフィス使用許可申請書
　箕輪町長
　申請年月日：　　　　年　　月　　日

　使用にあたっては産業支援センターみのわ設置条例及び管理規則を遵守しますので、以下のとおり使用許可を申請します。あわせて町税等の納付状況を確認することに同意します。
使　用　者	使用者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	使用者住所	〒　　　-　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　	
	連絡先	℡（　　　　）　　　　－　　　　	
使用施設
(いずれかにㇾ点)	名　称	面積（㎡）	使用料(月額)	
	□	創業支援オフィス１	28.3㎡	14,100円	
	□	創業支援オフィス２	24.3㎡	12,100円	
	□	創業支援オフィス３	24.5㎡	12,200円	
	□	創業支援オフィス４	29.6㎡	14,800円	
	□	創業支援オフィス５	40.6㎡	20,300円	
使用期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
対象確認
(いずれかにㇾ点)	□	概ね６月以内に町内で新規事業を開始しようとする者	
	□	町外において事業を開始した日以後５年を経過していない者であって、新たに町内で事業展開を図ろうとするもの	
	□	新しい技術、素材、市場等の研究開発テーマを持ち、その事業化を目指す意欲と能力がある者	
目指す事業内容及び事業計画(任意様式による資料添付可)	【事業名】	
	【事業概要（簡潔に）】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	
	【起業又は新製品等事業化の目途】　　　年　　　月　頃	
	【本事業の目的及び取組みの背景】

【具体的な取組内容】

	
	【市場性・収益性】
①目標市場とその規模、販売方法等

②全体計画及び事業展望

③売上見込み	
		１年目	２年目	３年目	４年目	５年目	
	売上高(千円)						
	利　益(千円)						
	
【事業スケジュール】	
	年	１年目	２年目	３年目	
	項目	上期	下期	上期	下期	上期	下期