様式第１号（第5条関係）
箕輪町人間ドック等補助金交付申請書兼請求書
（箕輪町国民健康保険・長野県後期高齢者医療）
　箕輪町長　
　　　年　　　月　　　日

申請者　住所　　箕輪町大字（中箕輪・東箕輪・三日町・福与・中曽根）　　　　　　番地
（電話　　　　　　　　　　　）

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり、人間ドック・脳ドックを受けましたので、補助金を交付されるよう申請します。
被保険者記号番号		
フリガナ		
受診者氏名		
生年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
世帯主氏名及び続柄	　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　　　）	
人間ドックの種類　　　　　〇印をつけてください	　1　日　　　　1泊２日　　　脳ドック　　　ミニドック	
受診年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　日	
受診した医療機関		
支給額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	　領収書（原本）　　　　健診結果の写し	
振　込　先
金融機関名	銀行　　　　　　　　支店
信用金庫　　　　　　支店　　　　
協同組合　　　　　　支所
　　　　　　労働金庫　　　　　　支店
　　　　　　信用組合　　　　　　支店
	フリガナ		
		口座名義人	
	
		種　　　別	　普通　・　当座	
		口座番号		
	ゆうちょ銀行	通帳
番号	１				０	通帳番号
（８桁）								1	
委任状	なお、交付される補助金の受領については、口座名義人に委任します
　　　　　　年　　月　　日　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
・今年度において、初めて人間ドックの申請をします。
・今年度において、さわやか健診・伊那健康センター・個別健診では受診していません。
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　署名又は記名押印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※振込金融機関口座を上記のとおり指定し、情報端末に登録することを承諾します。

※領収書・健診の結果については、担当者において確認済　　㊞