様式第1号(第2条関係)　
令和８年度箕輪町保育園入園申込書・児童台帳
兼　子どものための教育・保育給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書		新規・継続
(該当に○印)	
　(あて先）箕輪町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込日　令和　　年　　月　　日
ふりがな		男・女	何番目のお子さんですか	生年月日	Ｒ8年4月1日現在	
保育児童
氏名			第　　　　子	令和
 年　 月　 日	　　歳	
住所	　箕輪町大字　　　　　　　　　　　　　　　番地　
	行政区	　　　　　　　　　　区	
前住所	※	令和７年１月２日以降に転入された方（今後転入予定の方）は記入してください。
〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　転入・転入予定	
ふりがな		電話	（　　　　）　　　―	
保護者氏名	　　	携帯	父母	　　　―　　　　―
　　　―　　　　―	
　次のとおり、保育園入園を申し込みます。保育園に入園した際は、保育園の規定を守り保育料は責任を持って期日までに納入することを誓約いたします。
　なお、保育料算定のために必要な住民税等課税資料(同一世帯を含む)及び世帯情報を担当職員が閲覧することに同意いたします。
入園(継続)を希望する保育園	第一希望	希望理由	
	第二希望	希望理由	
利用期間	　　令和　　　年　　　　月　　　　日　から　　　令和　　　年　　　　月　　　　日まで	
利用時間	利用曜日(○印記入)	保育時間	
	月　～　金　・　土	時　　　分　から　　　時　　　分まで	
保育児童の家庭状況	氏名	続柄	生年月日	年齢
R8.4.1現在	勤務先・学校・保育園名	個人番号	
		父																	
		母																

																		

第一希望に入園できない時	１　第二希望でよい　　　　２　申し込みを取り下げる　　　　３　空き待ちをする	
保育園の利用を必要とする理由の番号を記入してください。	
父		　1. 就労(月60時間以上の労働)　　　　7. 就学(職業訓練校含む)　　　　　　　
　2. 妊娠・出産　　　　　　　　　　　8. 虐待・DVのおそれ
　3. 保護者の疾病・障がい　　　　　　9. 育児休業取得時の継続利用の必要
　4. 介護・看護　　　　　　　　　　　10.その他
　5. 災害復旧　　　　　　　　　　　　　理由
　6. 求職活動　	
母			
祖父			
祖母			
世帯の状況
該当するものに○
	
１.　単身・別居世帯　
　　 別居者　(父・母）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２． ひとり親家庭

３.  生活保護世帯（　令和　　　年　　　月　　　日保護開始）

４． 在宅障がい者のいる世帯（氏名　　　　　　　　　　　　）⇒確認できる書類の添付
　　（身障者手帳・療育手帳・精神障害者手帳・特別児童扶養手当受給者・障害年金受給者）　　　　　　　　　　	

保育を必要とする事由	提出書類	
１	就　労	月60時間以上の労働を常態としていること	・就労証明書
・農業の場合　農家基本台　帳および農地基本台帳、　農業収支決算書の写　等
・自営の場合　税申告書、　登記簿謄本の写等）	
２	妊娠・出産	妊娠中であるかまたは出産後間もないこと
（産後３か月までの期間）	・母子手帳の写し	
３	疾病・障がい	父母が病気または心身に障がいを有していること	・医師の意見書、障害者手　帳の写し等	
４	介護・看護	同居の親族（長期入院している親族を含む）を常時介護または看護していること	・医師の意見書、申立書、障害者手帳の写し等	
５	災害復旧	震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること	・被災証明書	
６	求職活動	求職活動を継続的に行っていること
【３歳未満児の場合は、３か月以内に就労することが条件】		
７	就　学	学校教育法に規定する学校、専修学校、各種学校その他これに準ずる教育施設に在学しているまたは職業訓練を受けていること	・在学証明書、学生証の写　し	
８	虐待・DV	虐待やDVもしくはその恐れがあること		
９	育児休業	育児休業取得時に、既に保育を利用している子どもがいて、継続利用が必要であること	・就労証明書	
10	その他	上記に類する状態と町長が認める事由に該当すること	・担当課へご相談ください。	

※町記載欄	認定の可否	支給(利用)期間	認定番号	認定区分(該当に○)	
	可・否
(否とする理由)

　年　月　日受付	自　令和　　　年　　　月　　　日
自　令和　　　年　　　月　　　日		１号・２号・３号
（　標準・短時間　）	
		保育園		
		備考		
※以下記入不要です。