（様式第１号）(第５条関係)

箕輪町若者世帯定住支援奨励金交付申請書
年　　　月　　　日　
　箕輪町長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　　　　　　 　 　 
氏名　     　          　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　               　　　

　箕輪町若者世帯定住支援奨励金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて
申請します。
住宅の取得場所	箕輪町大字	
住宅取得の種別	新築　　・　　建売　　・　　中古	
工事期間等
（契約書に記載された
年月日を記入）	新築	工事着手年月日	 年　　　月　　　日	
		完成予定年月日	 年　　　月　　　日	
	建売又は中古	購入契約年月日	年　　　月　　　日	
住宅の取得価格	　　　　　　　　　　　　　　　円	
所有権の持ち分	申請者（　 /　 ）申請者の配偶者（　 / 　）
その他（　　　　　　　　　　　        　）	
取得した住宅の床面積	・居住部分　　　　　　　            　　　㎡
・居住以外の部分　　　 　　　　 　  　　　㎡
　　　　　             　　　 計　    　　㎡	
子どもの状況
（子育て加算対象者のみ）	・同居する18歳以下の子ども　　　　　　  　人
・実績報告時に妊娠22週以降を迎えて
  いることが見込まれる胎児　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　人	
親との同居(住民票上も同一世帯)	有　・　無	
婚姻年月日（新婚加算対象者のみ）	　年　　月　　日	
箕輪町での住民登録履歴
(Ｕターン加算対象者のみ)	有　・　無	
町内居住の２親等内の親等
(Ｕターン加算対象者のみ)	有　・　無	
添付書類
　１ 若者世帯の世帯員等の住民票の写し
　２ 誓約書兼同意書（様式第２号）
　３ 建築基準法第６条第１項に規定する確認済証又はその他の住宅の構造及び居住用部分の床面積が分かる書類
　４ 住宅の契約書の写し
　５ 母子健康手帳又は妊娠週数を証明する書類の写し（実績報告時までに妊娠22週以降を迎えていることが見込まれる胎児がいる場合のみ）
６ 戸籍謄本（新婚加算・Ｕターン加算の該当者のみ）
７ 戸籍附票の全部証明（県外転入加算の該当者のみ）
８ その他町長が必要と認める書類