（様式第６号）(第13条関係)

箕輪町若者世帯定住支援奨励金請求書
(兼情報端末登録承諾書)

年　　　月　　　日　

　箕輪町長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　      年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号により交付の確定を受けた、　　　　　　年度箕輪町若者世帯定住支援奨励金について、下記金額を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　円

２　振込先（この情報は上記以外では使用いたしません）
金融機関等名
支店等名	銀行　　　　　　　　　　　　　　本店　　
　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　支店　　
農業協同組合　　　　　　　　　　支所　　
その他（　　　　　　　　　　　　　）	
口座の種類	１　普通　　　　　２　当座　　　　３　その他（　　　　　）	
(フリガナ)
口座名義		
		
口座番号