（様式第５号）(第11条関係)

箕輪町若者世帯定住支援奨励金実績報告書

年　　　月　　　日　

　箕輪町長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　 　　　　　　　　　 　　　　

　      年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　　号により交付の決定（変更交付の決定）を受けた、　　　　　　年度箕輪町若者世帯定住支援奨励金交付について、住宅の取得が完了したので、実績報告書に関係書類を添えて提出します。

記

住宅取得日	年　　月　　日
（新築は登記の日付、建売又は中古の場合は所有権移転に関する
原因の日付）	
住宅取得場所	箕輪町大字　　　　　　　　　　番地	
添付書類	１ 取得した住宅における若者世帯の世帯員等の住民票の写し
２ 取得した住宅の登記事項証明書の写し
３ 建築基準法第７条第５項に基づく検査済証の写し（建築確認が
必要な建築行為の場合に限る）
４ 対象住宅の写真（外観並びに玄関、居室、台所、便所、浴室が確認できるもの）
５ 母子健康手帳又は妊娠週数を証明する書類の写し（妊娠22週以降の胎児がいる場合のみ）
６ その他町長が必要と認める書類	
摘要	

　上記の報告事項について審査しました。

検査結果の意見

年　　月　　日　　　　　　　　

審査担当職氏名