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未熟児養育医療給付の申請を希望される方へ

申請に必要な書類

①養育医療給付申請書
 (様式第1号(PDF形式 (114kbyte)pdfWord形式 (64kbyte)doc))
②世帯調書
 (様式第3号(PDF形式 (139kbyte)pdfWord形式 (85kbyte)doc))
③同意書
 (様式第4号(PDF形式 (113kbyte)pdfWord形式 (68kbyte)doc
養育医療意見書
所得税等の関係証明書(源泉徴収票や確定申告書など)
対象児の保険証
 ※⑤は夫婦ともに所得がある場合は2人分の提出をお願いします。

給付を受けることができる方

医師から入院養育が必要と認められたお子さんが給付申請の対象になります。

一部負担金について

世帯の所得に応じて一部負担金が決められています。町から送られる納入書により納入してください。
※また、一部負担金は福祉医療費の給付制度の対象になります。
一部負担金をお支払いの後、下記①~③の書類をお持ちいただき、福祉課(8番窓口)で福祉医療費給付制度の申請をしてください。
 ①福祉医療費受給者証
 ②一部負担金の領収証
 ③養育医療自己負担額算定書


申請を希望される方は、必要書類を添えて健康推進課 健康づくり支援係まで提出してください。
ご不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。

問い合わせ先

健康推進課 健康づくり支援係 電話79-3118(直通)
妊娠・出産
この記事についてのお問合せ
健康推進課
内線: 134,138
E-mail: kenko@town.minowa.lg.jp
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長野県蓑輪町
箕輪町役場
(法人番号 7000020203831)
〒399-4695 長野県上伊那郡箕輪町大字中箕輪10298
電話番号
0265-79-3111
(代表)
FAX:0265-79-0230
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