Author: ko031776
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（別記様式）（第５条関係）

箕輪町ＰＰＡモデル導入推進協力金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　
箕輪町長

申請者　住所　箕輪町大字　　　　　　　　番地　　
署名又は記名押印　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　箕輪町ＰＰＡモデル導入推進協力の交付を受けたいので、箕輪町ＰＰＡモデル導入推進協力金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
なお、この協力金の審査のために、申請者及び申請者の同一世帯員の住民情報及び町税等の納入状況を事務担当職員が確認することに同意します。

太陽光発電設備の設置場所 | 箕輪町大字　　　　　　　　　番地

契約した発電事業者

住所
名称
電話

設置完了日 | 年　　　　月　　　　日
１　設置の概要

２　添付書類
（１）契約書の写し
（２）設備の設置状況を確認できる写真
（３）その他町長が必要と認める書類

３　振込先（この情報は上記の事務以外には使用いたしません）

金融機関等名
支店等名

銀行　　　　　　　　　　　　　　本店　　
　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　支店　　
農業協同組合　　　　　　　　　　支所　　
その他（　　　　　　　　　　　　　）

口座の種類 | １　普通　　　　　２　当座　　　　３　その他（　　　　　）

(フリガナ)
口座名義

口座番号 |