Author: ko031776
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（様式第１号）（第５条関係）

箕輪町ゼロカーボン推進補助金交付申請書

年　　月　　日　
箕輪町長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
署名又は記名押印　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　箕輪町ゼロカーボン推進補助金の交付を受けたいので、箕輪町ゼロカーボン推進補助金交付要綱第５条の規定により、別表第２に掲げる書類を添えて申請します。
なお、この補助金の審査のために、申請者及び申請者の同一世帯員の住民情報及び町税等の納入状況を事務担当職員が確認することに同意します。

設置等の場所 | 箕輪町大字　　　　　　　　　番地
既存住宅等の所有者 | □申請者　□申請者及び共同所有者　□申請者以外
完了予定日 | 年　　　　月　　　　日
１　設置等の概要

２　設置設備等及び交付申請額
補助対象設備等 | 容量 | 補助対象経費 | 交付申請額
□(１) 太陽光発電設備※住宅 | kW | 円 | 円
□(２) 太陽光発電設備※事業所 | kW | 円 | 円
□(３) 定置型蓄電設備※１ | kWh | 円 | 円
□(４) 定置型蓄電設備※２ | kWh | | 円
□(５) 太陽熱利用システム | L | 円 | 円

□(６) 断熱性能向上リフォーム
(箇所)□窓 □壁 □床 □屋根 □屋根裏
(内容)

国、県又は町の他の制度の補助金等交付額を除く
円

円

□(７) ＥＶ又はＰＨＶ | | | 円
□(８) Ｖ２Ｈ充放電設備 | | | 円
補助金交付申請額　合計 | 円
※１ 本補助金において、(１)の太陽光発電設備と併せて設置する場合
※２ 本補助金において、定置型蓄電設備のみを設置する場合